専門研修病院見学申込みフォーム

2(3)回目の見学は、電子メールで、事務局まで見学希望病院と希望日程をお知らせください。
以下のフォームにご記入の上、送信いただく必要はありません。

事務局:宮崎県医療政策課

【メール】 ishishohei@pref.miyazaki.lg.jp
【電話】 0985-26-7451


    個人情報のご入力

    * は入力必須項目です。記入もれのないようご注意ください。

    氏名*
    フリガナ*
    生年月日* 年*
    月*
    日*
    メールアドレス(半角)*
       
    性別
    職種
    電話番号(半角)*
    病院見学を申込みされる方は、「みやざき地域医療応援団」への登録も兼ねさせていただきます。

    住所について

    郵便番号* -
    住所*  

    出身大学について

    大学名*
    出身高校名*
    将来の希望診療科*

    見学について

    見学希望の病院*
    見学希望日時 月  見学希望診療科 
    見学希望日時 月  見学希望診療科 
    見学希望日時 月  見学希望診療科 
    見学希望日時 月  見学希望診療科 
    見学希望日時 月  見学希望診療科 
    見学希望日時 月  整形外科
    見学希望日時 月  総合診療科

    ※希望診療科が複数ある場合は、その他にその旨を記入してください。

    任意事項

    出身地について

    出身地
    宮崎県との関係 出身地:
    出身地:
    出身地:
     

    当サイトについて

    当サイトの病院見学申し込みをどこでお知りになりましたか。 インターネットの検索結果
    レジナビ・e-レジなどの説明会
    大学からの紹介
    臨床研修病院からの案内
    県からの案内
    知人からの紹介
    その他

    その他

    その他 ※ご意見・ご要望等ご自由にご記入ください。

    プライバシーポリシーについて

    ■個人情報の取扱いについて

    「宮崎県地域医療支援機構ウェブサイト」では、個人から提供いただく個人情報の収集、利用及び管理について「宮崎県個人情報保護条例」に準拠し、以下のとおり適切に管理します。

     

    ■個人情報とは

    当ウェブサイトを通じて提供いただいた氏名、住所、生年月日、電話番号、メールアドレスなど特定の個人が識別できる情報をいいます。

     

    ■個人情報の収集

    個人情報を収集する場合は、あらかじめその利用目的を明示します。個人情報は、ご本人の意思により提供していただきます。

     

    ■個人情報の利用

    収集した個人情報は、あらかじめ明示した利用目的の範囲内で利用し、特段の事情がない限りご本人の承諾なく、第三者に開示、貸与、譲渡しません。ただし、以下のいずれかに該当する場合を除きます。

     1.事前にご本人に承諾を得た場合
     2.法令等に基づき、提供しなければならない場合

     

    ■個人情報の管理

    収集した個人情報は、厳重に管理します。ご本人より登録の削除や情報提供中止の申し出があった場合、収集した個人情報については、速やかに消去します。

     

    同意確認*

    宮崎県地域医療支援機構(事務局:宮崎県医療政策課)
    〒880-8501 宮崎県宮崎市橘通東二丁目10番1号 TEL 0985-26-7451
    ishishohei@pref.miyazaki.lg.jp