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「地域包括ケア実習」に密着!

宮崎大学医学部では、全国に先駆けて2018年より「地域包括ケア実習」を導入。現在、国が強力に推進している地域包括ケアシステムの普及に合わせて、教育改革を進めています。各方面から注目を集めているこの「地域包括ケア実習」をプロデュースした地域医療・総合診療医学講座の吉村教授にお話を聞きました。
実習に参加した宮崎大学の医学部生3名、受入先の指導医3名にも取材して、現場の雰囲気をお伝えします。


どうして導入したのか?

2015年に着任して以来、一貫して「地域の教育こそ、地域医療を救う処方箋である」との思いから教育の場をなるべく地域に、しかも県内全市町村にと考えていました。医学部全体のカリキュラム改革の時期が重なったことと、国際標準でも地域実習の拡充がマストとなっていたので、この提案(4週間必修)はスムーズに受け入れられました。

実習先の確保は?

導入の2年前から、県内の医師会や自治体、医療機関を県庁職員の方々と行脚しました。説明会も各医師会に出向いて実施して、質問にも答えました。

反応はどうでしたか?

先生方はかなり謙遜されていて、「何も教えることはないよ」などと言われていましたが、こちらの熱意に押されたか、徐々に受け入れを表明していただきました。大学同級生である沖先生や日高先生、塩月先生らはすぐに名乗り出てくださり、とても感謝しています。また、今回取材された小林市立病院や延岡共立病院も賛同していただいて、病院を挙げてまた、自治体の大きなご協力を賜っており、この場を借りて御礼申し上げます!

吉村教授

宮崎大学医学部
地域医療・総合診療医学講座
吉村 学 氏


地域包括ケア実習の概要と3つのレンズ

医学部生への事前アドバイス

とにかくあいさつが大事!

その地域の一員となって、「研修医0年目」の気持ちで貢献できるように頑張りながら学びなさい。

医療機関のみならず、院外・生活の場に近いところで学べ!

指導医だけでなく、多職種や患者さんなどを「先生役」として学びなさい。毎日メモを取り、振り返りを書きなさい。

西諸医療圏(小林市立病院、園田病院、他)

徳田 浩喜 氏

工夫していることは?

2015年度に診療参加型臨床実習施設として登録し、地域包括ケア実習では、年間16名の医学生を受け入れています。4週間のうち2週間を民間病院で、残り2週間を当院で、医学生が希望する診療科をベースに問診や採血をはじめ、手術や検査を経験してもらっています。その他、多職種参加型の勉強会を頻繁に行っており、実習中に多職種連携の重要性を学ぶことができるのも当院の特長です。また、えびの市立病院や国保高原病院では、往診や慢性期の患者さんの診療を体験します。行政実習では、介護認定審査会への参加や、各種健診のほか、保育園で実習したり、西諸地域の「地域医療を考える会」とのコラボで情報交換を兼ねた食事会を開いたりと、公立病院の役割から地域コミュニティまで、学生さんに西諸県全域を知ってもらえるようなプログラムを組んでいます。

多職種みんなで手作りのオリジナル実習

小林市立病院

この実習には医師だけではなく、いろいろな職種が関わっています。医療は多職種の協力なしでは成り立たないんです。医師だってチームの一員です。患者、看護師、技師、コメディカル、どんな人もリスペクトしてこそ、医師も周りから信頼されるということを、学生時代の早い段階から実感してほしいですね。医師になってからだと、なかなか感じる機会はないかもしれないので。
事務スタッフも地元の出身がほとんどで、人情味があって、そこまでしなくても良いよって言うぐらい走り回って、医療者に対しての待遇を良くしてもらっています。将来、小林で働きたいという医師が増えてくれると最高ですね!


山口 三千華さん

実習で感じたことは?

実習では患者さんとお話する機会も与えていただけるし、学生の許可されている範囲で手技をする機会もたくさんあります。指導の先生をはじめ、医療スタッフの方々がとても親切で、聞いたらすぐに優しく丁寧に教えてくださいます。外来につかせていただいて感じたのは、患者さんも先生と世間話をしながら笑いが起こったりしていて、病院全体の雰囲気がとても明るいですね。廊下ですれ違った際に、患者さん同士も、医療スタッフの方々とも挨拶していて、仲がいいなって感じました。それは患者さんたちがこの病院の職員の方々を信頼しているからこそなんだと思います。

将来はどんな医師を目指していますか?

大学病院での産科の実習で、帝王切開を見学させていただいたことがありました。赤ちゃんが出てきた瞬間を見たのも初めてで感動しましたし、赤ちゃんをお母さんの所に連れて行ったときに、すごく嬉しそうな顔をしているのを見て、私までもらい泣きしてしまいました。
将来は生まれ育った小林に戻ってきて、産婦人科医になりたいです。医師になりたいという夢を応援してくれた家族や地域の方々に恩返しがしたいと思っています。里帰り出産や緊急の時に女性の方が安心して出産できる環境作りや、年代を問わず、がん検診をスムーズに受けられる体制作りなど、地域のためにできることを考えたいです。今回、小林の医療の最前線で働いてらっしゃる先生方から指導を受けながら、地域の患者さんと向き合って、たくさんの経験をさせていただいたので、将来のビジョンがより明確になって、小林で働くのがもっと楽しみになりました。

最も印象に残ったシーンは?

園田病院の丸山院長と往診に出掛けたところ、近所の皆さんが寄ってきて、口々に先生にご挨拶されていた場面。これぞ「地域医療」と思いました。


講座からひとこと

この実習開始前から多大なるご理解をいただいているのが、西諸の皆様です。坪内先生、徳田先生らの強力なバックアップ、そして行政の方々、医師会、住民団体の団結力は素晴らしいと思います。学生たちも大きく成長して大学に戻ってきます。本当に感謝です。
小児から、高齢者、精神疾患、がん患者、在宅患者等、幅広く経験しています。診察や採血にもよく応じてくださる患者の皆様のあたたかさに全ての学生が毎回感動しています。
山口さんのように西諸出身の学生さんが、地元で実習できるように出来たことも大きな喜びの一つです。(吉村)


地域医療のリアルな実践の場 小林市立病院

所在地: 〒886-8503 宮崎県小林市細野2235番地3
URL: https://www.kobayashi-city-hp.jp
病床数: 147床
診療科目: 内科、循環器内科、糖尿病・内分泌内科、消化器外科、腫瘍外科、呼吸器外科、救急科、小児科、泌尿器科、整形外科、麻酔科、心臓血管外科、神経内科、放射線科、リハビリテーション科、産婦人科、病理診断科

西諸県医療圏の中核病院として、消化器外科・腫瘍外科を中心に地域医療を支える公立病院。急性期から回復期までの疾患と、コモンディジーズから高度医療まで幅広い医療ニーズへの対応が求められる。医師不足で何度も医療崩壊の危機に見舞われるも、地元の医師会や住民ボランティアとの協力を得て乗り越えてきた。病院内のコミュニケーションを大切に、症例検討会や勉強会など学びの機会の提供にも力を注ぎ、積極的に医学生実習や研修医を受け入れている。地域医療の現状をリアルに感じられる実践の場となっている。


県北・延岡医療圏(延岡共立病院、他)

赤須 郁太郎氏

医師と患者のやり取りを学んでほしい。

実習では、言葉って大事だよってことを最も伝えたいです。手技は患者さんに影響のない範囲で経験してもらうけれど、それよりも患者さんとの会話とか、多職種間のコミュニケーションを体験してほしいですね。僕自身が学生のときに父(現延岡共立病院会長)の外来診療を見ていて感じたのは、とにかくおしゃべりが上手いんですよ。患者さんも医師も人間同士なので、関係を良くしないと信頼されないし、信頼を得ないと治療が進まない。例えば、なかなか手を尽くしても治らない患者さんに、「難しいね」と言うんじゃなくて、「手強いね」とか。患者さんの心情としても、医師も一緒に病気と戦っているんだってわかると心強いですよね。そういう言葉のやりとりを学んでほしくて、外来に付いてもらっています。

技術の大切さも!

延岡共立病院

もう一つは、技術を身に付けてほしいってことですね。飛びぬけた技術が一つあれば自信になりますし、付随する技術や知識も広がっていきます。そもそも医師のライセンスって、診療科の制限はないし、自分で限界を決めずに、勉強して技術を身に付ければ、どこでどんなドクターにだってなれるんですよ。
これは僕が専門にしている低侵襲の肝がん治療が少し特殊ということもあるんだけれど、地域医療だからって、手術の必要な患者さんを大学病院任せにするのではなく、逆に大学からここを紹介されるぐらいのレベルの高い医療は地方でもやれる、むしろ地方でこそ頭角が現せるよって、その魂だけでも伝われば良いかなと思っています。


東舘 佳奈さん

実習で感じたことは?

事前に整形外科希望と伝えていたので、外科手術にも入らせていただいているのですが、脊椎の手術を目の前で見学できて、意外とメスを入れる範囲って小さいなって思ったり、腹腔鏡の手術に使うカメラを持たせてもらったり、初めての経験ばかりです。大学の実習だと人数が多くて、採血の順番もなかなか回ってこないので、手技をたくさん実践できるのもとても勉強になっています。
地域医療の実習というと、こじんまりした診療所をイメージしていたのですが、実際に来てみたら大きな病院で、新しくてびっくりしました。先生も患者さんも優しくて、大学病院での実習よりも一緒にいる時間が長いので、いろいろなお話を聞けて楽しいです。印象に残っているのは、「医師は演じることも必要」という先生の言葉です。相手の気持ちに寄り添うってことが大切なんだなと感じました。

将来はどんな医師を目指していますか?

まだはっきりとは決めていないのですが、高校時代にラグビー部のマネジャーだった経験から、スポーツドクターに憧れていて、今のところ整形外科が第一志望です。子供の頃から年の離れた弟妹の面倒を見ていたので、産婦人科も良いなとか、他の診療科にも興味が湧いてきています。

最も印象に残ったシーンは?

腹腔鏡を使った手術実習で、カメラを保持しました。先生方に褒められたことが、一番印象に残りました。

※延岡市の地域医療対策室によるレクチャーは、毎回学生が驚く取組み。地域医療を守る条例や人材育成の取組みに学生が感動している。(集合写真)



赤須 晃治氏

「医療」の大切さを学んでほしい!

地域医療は患者さんへのファーストタッチの場です。気分が悪いとか、めまいがするとか、病気がなくてもなにか調子悪いとか、いろいろな方々が来ます。ここで必要なのは「治療」じゃなくて「医療」なんです。お薬をもらいにおしゃべりに来るのが楽しみっていうおばあちゃんもいますし、よその病院でいろんな検査をして、どこに行っても治らないという方が、通院しているうちに元気になることだってあります。それが「医療」なので、どんな風に患者さんと接しながら病を癒すかを見てもらいたいし、これが本当の現場だよって伝えたいですね。
なによりも、患者さんのことを一番に思ってもらいたい。僕は、年中半袖で長袖は着ないんですけど、暑がりなわけではなく今日が暑いか寒いか、患者さんと同じ立場になって肌で感じるためなんですよね。手術にしても、心臓外科医として心臓をしっかり縫うだけじゃなくて、皮膚の表面の傷もなるべく残らないようにしてあげたい。学生さんたちには10時間の手術の最後の10分でも手を抜かないという医師になってほしいですね。

医師のキャリアについても話してみよう!

もうひとつは、キャリアの考え方で、僕自身は外科医としてスタートして、心臓外科手術では世界に通用するレベルになれたし、久留米大学で13年間教鞭を執ってもいました。次のキャリアを、と考えた時に、教授になるよりは、臨床を続けていきたいという思いで、大好きな延岡に帰ってきて内科医に転身したんです。だからこそ、医学生や研修医の方々には、選んだ専門の道だけではなく、そのキャリアを使ってさらに変われるということも伝えていければと思っています。


加地 美鈴さん

実習で感じたことは?

どの先生も看護師の方も親切で丁寧に教えてくださいますし、受付の方もアルバイトの職員さんに至るまで、学生に対しても分け隔てなく挨拶を交わしていただいていて、病院全体で教育に力を入れているという雰囲気を感じます。採血や予防接種の注射、胃管チューブでの栄養剤の投与など、日常的に手技の機会が増えたので、緊張感もありながら今までの実習よりも充実感を感じています。
総合診療科の診察は、患者さんとお話しする時間も長くて、生活状況や、本人やご家族の希望に応じて治療を組み立てていて、予後や生活に合わせて管理や経過観察をしていくので、一人一人と深く関わっていくんだなと、地域医療の授業でのお話があらためて実感できました。

将来はどんな医師を目指していますか?

自分で正確な診断・治療ができるようになることはもちろんなのですが、受け持ちの患者さんに対して、もしも何か別の症状が出てきたときに、この病院やこの診療科にかかったらいいよって、紹介してあげられるような、困りごとを解消してあげられるような医師になりたいと思っています。自分の専門に加えて、総合診療的な診断ができることを将来の目標のひとつにしたいです。

最も印象に残ったシーンは?

最終日に、お亡くなりになった患者さんを送り出しました。車が見えなくなるまで見送り、患者さんの死に対して、医師の向き合い方、役割について考えさせられました。医師は患者さんの一生に関わるのだと、あらためて感じました。

講座からひとこと

延岡は、医療人・行政・住民が一丸となって地域医療を守り、支え、育てる取組みをされている全国有数の最先端地域です。赤須理事長のリーダーシップのもと、本実習の受け入れを許可していただき、多くの医学生が真の参加型実習をしております。今回の二人とも大きく成長しました。
また、医師会の協力により、開業医の先生方のところでも地域医療を学べるのもありがたいことです。医師としてのあり方についてもロールモデルとしても深く考えるチャンスになったと思います。本当にありがとうございます。(吉村)


延岡の地域医療に尽くしたい 延岡共立病院

所在地: 〒882-0037 宮崎県延岡市山月町5丁目5679-1
URL: http://www.nobeoka-kyoritu.or.jp
病床数: 195床
診療科目: 内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、糖尿病内科、小児科、外科、肝臓外科、消化器外科、心臓血管外科、乳腺外科、肛門外科、整形外科、皮膚科、リハビリテーション科、放射線科、総合診療科

消化器疾患と循環器疾患を軸にハイレベルな医療を提供し、県立延岡病院とともに地域完結型医療の一翼を担っている。特に肝臓癌の焼灼手術においては県内トップレベルの手術数を誇り、大学病院からの紹介患者も受け入れるほど。2020年の新病院建設を機に、さらに地域に貢献したいとの思いから「延岡」を冠した「延岡共立病院」に改名。地域の「かかりつけ医」として、地域包括ケア病床を増やすなど、高齢化社会に対応できる機能を充実させ、県北の地域医療を学ぶフィールドとしては最適な環境となっている。


最終日の午後に大学で全員集合の実習報告会 自らアウトプットしてお互いから学ぶ仕掛け

現地で多くの経験したことを、地域包括ケアの視点、3つのレンズの視点で振り返りながら、同級生10~12名の前で一人5分間のプレゼンをします。同級生の発表を聞くことで、地域の違いをより理解でき、互いの頑張りから多くの刺激を得ることができます。
また、「実習中の最も印象に残ったシーン」をイラストにする課題にも挑戦。毎回、笑いや驚き、感動が巻き起こり、実習責任者にとっての楽しみとなっています。学びの主人公は本人ですので、その世界を垣間見ることができるのも嬉しい瞬間です。
期間中、毎日学生が提出する振り返りを読み込み、コメントをし、最終日のプレゼンを聞いて、一人一人の「実習修了証」の仕上げを行います。全員、大きな成長をしていて、それを一緒に祝うことができるのが大変嬉しく、実習責任者冥利に尽きます。

今後の展望

実習内容の更なる改善を進めることと、県民の皆様のご協力が得られるよう努力してまいります。
今後ともご協力、ご支援いただけますよう、よろしくお願いいたします。



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宮崎県地域医療支援機構(事務局:宮崎県医療政策課)
〒880-8501 宮崎県宮崎市橘通東二丁目10番1号 TEL 0985-26-7451
ishishohei@pref.miyazaki.lg.jp