金丸　医師偏在指標を見ると、宮崎県は全国平均を下回り、九州の中では唯一の医師少数県となっています。その中でも、県北の日向入郷医療圏と延岡西臼杵医療圏は、どちらも県下で一・二を争う医師少数区域です。
　松田先生と一緒に、一次病院から広く紹介患者や救急患者を受け入れ、地域医療を立て直す挑戦をここ県北から始めることにしました。これは、若いときにこの地域で医師として育ててもらった恩返しと、当時救えなかった患者さんへの罪滅ぼしでもあります。
　宮崎県では、地域の病院や診療所からCT検査やレントゲン画像を送ってもらい、脳外科医などの専門医と、我々救急医や総診医が協働して治療方針をアドバイスするという「遠隔診療支援システム」を導入しています。患者さんに異変があれば、県病院で早めに精密検査をしたり、連携して対応できたりもするので、このネットワークシステムは、地域医療の立て直しに一役買っています。

松田　私は都城の田舎の育ちなので、これからも医療資源不足の地域で一生懸命生きているおじいちゃんやおばあちゃんたちと一緒に生きていきたいという思いがあります。
　医師のスキルがいくら高くても、例えば私がこれから特殊な手技を身に付けたとしても、一人では限界がある。しかし、昔は命を諦めるしかなかった患者さんが、今はドクターヘリのおかげでたくさん助かっています。
　医療設備や他の医療施設へのアクセスなど、多少の差はありますが、患者さんにとって必要な医療を提供するという点は、どの地域でも変わりないです。ただ、その仕組みは異なります。都市部では、各診療科をまんべんなく配置すればいいのかもしれませんが、医師の少ない地域の病院や診療所では、ドクターヘリなどのインフラ整備や、都市部と同様の医療が提供できるシステムがとても大事です。

　これは救急の皆さんのおかげでだいぶ整備されてきましたが、へき地などの地域医療を担う人材は不足しています。診療科にとらわれない医師が、患者さんの家族背景や抱えている問題まで把握している看護師たちと一緒に考えながら治療していくという、チーム医療の整備が不可欠です。
　ドクターヘリに加えて、先ほど話に出た「遠隔診療支援システム」も、都市部へのコンサルトのためのコミュニケーションツールです。昔は電話でお願いしても、状況が分からないからと断られていたものが、画像が入ってくると、これは重症だからこちらで診ましょうかと、かなり垣根が低くなりました。私たちが地域にいた頃とは全く違います。そういった意味で、このシステムの存在感は大きいです。
　誤解してほしくないのですが、「遠隔診療支援システム」を医療機関に導入すれば必ず上手くいくというわけではありません。例えば、離島に赴任した若手医師が、全く面識のない大学病院の脳外科の先生に直接画像を送っても、なぜ自分に送られてきたのかと思われてしまいます。その間をコーディネートする医師が必要なのです。県立延岡病院では、救急科と総合診療科でその役割を担おうと構想しています。
　仕組みも大事ですが、道筋をつけてくれる人も重要です。町医者が診療を断ることなく、いつでも患者さんが駆け込める。県立病院などの中核病院が町医者をフォローし、場合によっては大学につなぐ。臨床医学にはそのような社会学的な視点も必要です。
　救急という糸口で、大学とのつながりがあることが重要で、いま私が可能性を感じているのは、救急のネットワークに乗っかって、総合診療科も若い研修医を育てることです。救急ができないと、地域に出ていくのは怖いという声をよく聞きますが、いざという時は県立延岡病院や大学病院が受け入れるという担保があれば、若い医師も安心して地域医療に挑戦できるのではと思います。

松田　私は、救急に強い総合診療医を育成したいと考えています。総合診療にやりがいを持ってほしい。総合診療は便利屋稼業ではありますが、まずは患者さんの便利屋となり、次に病院の便利屋になり、さらに病院をマネジメント出来るようになれば、地域を良くする便利屋にもなれるはずです。
　私が考える総合診療医の完成形は、マネジメント力をしっかり身につけ、地域の病院や中小の公立病院で院長先生ができるレベルの実力を身につけた医師です。医療的なニーズを検討したこれまでの報告では、総合診療医だけで健康問題の9割は対応できると言われています。しかし、多くの医師にとっては、その領域の幅広さと時間的地理的に不利な点から、選ばれない傾向があります。県立病院や大学病院が残り1割の難しい疾病に専門的に対応しているのですが、これには多くの医療スタッフや医療資源が必要だからです。
　人材不足の打開策として、県立延岡病院をベースキャンプにし、例えば週の3日は県立延岡病院で、残りの3日は地域医療というように、医師を共有できるような広域の医療連携を作るなど、新たな方策を考えないと、持続性が保てなくなりそうです。

金丸　そのためには、まず病院間の連携を強化することが大事ですね。県立延岡病院は災害拠点病院になっていますが、災害医療というのは、医療資源と医療ニーズのバランスで対策が決まります。
　長年危惧されている南海トラフ地震が発生した場合、災害規模がべらぼうに大きく、医療ニーズが急激に上がり、それらのバランスも大きく崩れてしまいます。
　南海トラフ地震に限ったことではありませんが、災害に備えて周辺の医療機関と連携体制を構築しておくことは、災害医療において非常に重要ですし、その構築のスピードをもっと上げる必要があります。
　医療資源の少ない県北では、話がより深刻です。例えば、椎葉村の病院でドクター1人しかいない休日に、交通事故の重傷者が3人も出たら、それだけで医療資源と医療ニーズのバランスが崩れるわけです。1人の医師で3人の患者を診ないといけないけれど、救急車はない、消防も救急隊もいない、役場の人が負傷者を搬送してくるような現状では、いわば毎日が災害と隣り合わせと言えます。
　つまり、県北地域では、地震や津波だけでなく、火災や交通事故など日常で起こることが災害なのです。この常在危機への対応も、医療連携が鍵になります。いずれにしても、連携構築は顔をつなぐことからです。松田先生のいうドクターシェアは、県北の災害への危機管理の面でも、この上ない有効な一手になると確信しています。

松田　たしかに、田舎で勤務していた時の方が、「今日は事故が起きませんように」と毎日ドキドキしていましたね。訓練で顔見知りになっておけば、「今日はこっちの患者さんが増えたから手伝って」と、お互いに支援も受援もお願いしやすくなります。
　県北地域の医師をサポートできるのは、県北唯一の三次病院である県立延岡病院しかありません。危機管理として、患者さんを搬送してもらうことを考えると、結局、現場にいる医師の力量や判断力がキーになります。
　だからこそ、地域に出ていく若い先生たちには、総合的な判断ができることを目指してほしいし、そこからの依頼を高次病院がしっかり受け入れるという連携が理想だと思います。
　県立病院の所属として働きながら、一定期間は地域に出て患者を診る、すなわち、地域全体を診ることができるドクターが増えるような仕組みを確立していくためにも、横連携を組んでいくのが大事です。

松田　初期研修の段階から、地域に生きる人々に寄り添う医療を心掛けてほしいです。病気だけでなく、その患者の人生をきちんと診ていける医師になってほしい。
　一つの疾病に対して何ができるようになったというよりも、患者さんがどういう病気で何が原因なのかを調べたり、患者さんの家族と話をしたり、将来、患者さんがどのような生活の場を持つべきかを考えたりと、医師として責任を持って、患者さんをマネジメントできる力を2年間で身に付けてほしいと思います。

金丸　「山でも島でも戦える医師を育てたい」という思いを込めて、救命救急科と総合診療科それぞれに、「For MIYAZAKI」に「Northern」を加えた「For Northern MIYAZAKI」のロゴをデザインしたスクラブを新調しました。
　県北地域には離島も山間部もありますので、そこも背負うのが県北の医療だという研修医へのメッセージになれば良いなと思っています。
　ドクターヘリやドクターカーで現場に駆け付ける救急医は、プレホスピタルドクターと呼ばれます。病院内はインホスピタルと言いますが、プレホスピタルからインホスピタルまでを診るのが救命救急科です。
　総合診療科では、外来患者も含め、インホスピタルからポストホスピタル（退院後のアフターケア）までを診ますので、2つの科で研修を受ければ、患者さんの全体を診ることができるようになります。
　そういう医師を県北で育てていきたいですし、研修医には、医療の領域も地域全体も幅広く診られるような医師になってほしいです。松田先生の言う、最終的に地域の病院の院長になれるような人材を育成することが目標ですね。

松田　県立延岡病院に臨床研修センターを新設するにあたり、あえて卒後と付けていないのも、それが目的です。学生教育も、卒後も、3年目以降の専門プログラムも含めて、総合的にマネジメントできればという寺尾病院長からの依頼もありました。
　県立延岡病院自体には、3年目以降に残れる専門プログラムがないので、独自のプログラムを作る準備を進めています。

金丸　私たちは二人とも自治医科大学の出身で、「医療の谷間に灯をともす」という精神を刷り込まれて育ってきました。県北は、その「医療の谷間」が未だに数多く残っている地域だと思います。
　私は、宮崎交通の創始者・岩切章太郎氏の「宮崎の大地に絵をかく」という言葉が好きです。これになぞらえて、これまで宮崎県全体の医療の谷間を埋めるべく、ドクターヘリで医療圏をつなぐというイメージで、宮崎の大地に大きな医療の絵を描いてきました。これからは「県北の大地」に、もっと細かい色付けをできたらなと思っています。「宮崎県北の大地に地域医療の絵をかく」ことを夢見ています。
　それを実現できるのが、県立延岡病院ならではの地域医療の魅力です。ドクターヘリは飛んで行った場所の患者さんしか診られないので、色付けとしてはピンポイントとなりますからね。実際に地域に入ってみて、「この人にはどの色が合うだろうか？」「この地域は何色だろうか？」と色付けしていくことで、地域全体の彩りも鮮やかに見えてくると思います。

松田　金丸先生たちの救急医療は、ドクターヘリやドクターカーがあったり、ドラマや映画になる要素もたくさんあったりして、医師としてのアイデンティティを十分に体感できる診療科だと思います。一方で、地域医療を実践する総合医の魅力が、どうすれば若い先生たちに伝わるだろうかとずっと考えていて、いろいろ試してみてはいるのですが、なかなか答えは出ないままです。
　ふと思うのは、地域医療は国際協力医療に似ているのではないかなと。海外の派遣先の無医村で問題点を見つけて、栄養失調の人が多いから現地で調達できる牛乳を飲ませようとか、現地の生活に介入してこの部分は改善したというような例は、地域医療と共通するものがあります。地域医療の実践を通して、そのような醍醐味を感じてもらいたいと考えています。私は地域医療が楽しいんですけどね。
　金丸先生の言う「色を付ける」というのも、その通りです。地域医療というのは明確な形があるわけではありません。患者さんの生活や背景まで見ると、同じ病気であっても、生活によって人それぞれの色が変わってきます。
　人の問題、地域の問題を見つけて、最善策を考えて介入していくという面白さが地域医療の魅力です。教科書もないし、専門診療のように手技を覚えるというようなテクニカルな要素もないから、目に見える成果を表すのは難しいのですが、社会学的な要素もあり、地域のコミュニティを作っていくのが面白いと思えるような人が増えてくれれば良いなと思っています。